Bu bölümün ana amaçlarından biri genellikle göz ardı edilen çocuklarda, yani prepubertal dönemde görülen TME rahatsızlıklarının literatür desteği de alarak kısaca ele alınmasıdır. Çocuklarda bazı durumlar benzer olsa da, birçok farklılıklar da vardır. En belirgin değişikliklerden biri büyüme ve gelişme döneminde olan bir kranio-fasial bölgede tedavi planı yapılıyor olmasıdır. Tedavi yapılırken ve planlanırken bu fark unutulmamalıdır. Bir başka belirgin fark ise; çocuğun çiğneme sisteminde oluşan degişiklikleri büyüklere oranla daha iyi bir şekilde tolere edebilme yeteneğinin varlığıdır. Dengesiz oklüzal değişiklikler (örneğin çelik kuronlar ile yapılan yanlış bir restorasyon) çocuklar tarafindan fark edilmezken, daha küçük bir oklüzal değişiklik yetişkinlerde daha fazla zorluk yaratır. Bu fenomen klinik olarak düzenli bir biçimde izlense bile bilimsel olarak açıklanamamıştır.

Çocuklarda TME düzensizliklerini anlamak için, şu 3 soru sorulmalıdır:
A-Çocuklarda TME düzensizlikleri bir problem midir?
B-Çocuklarda TME düzensizlikleri nasıl tedavi edilir?
C-Erken tedavi, TME düzensizliklerini önleyebilir mi?

A-ÇOCUKLARDA TMED BiR PROBLEM MiDiR ?
Bilimsel litaretürlere bakarsak, çocuklarda ve genç yetişkinlerde anlamlı sayıda epidomiyolojik çalışma yapıldığı görülür. Bu çalışmaların bir kısmı 5-7 yaş arasını kapsasa da birçoğu genç yetişkinlerle ( 8-10 yaş ) ilgilidir. Bu çalışmalar TME düzensizliklerinin işaret ve semptomlarının prevalansına bakış açısı getirir. Bir çok çalışma bulguları semptomlar veya işaretler kategorilerden birine yerleştirilir. Semptomlar değerlendirme sırasında hasta tarafından bildirilen durumlardır. İşaretler ise hastanın muayenesi sırasında belirlenen durumlardır.

SEMPTOMLAR:
Birçok çalışmada semptomlar hastaya TME düzensizlikleri ile ilgili en sık rastlanan şikayetlerin sorulmasıyla belirlenir. En sık sorulan sorular:
· Ağzını açarken ağrı oluyor mu?
· Çiğnerken ağrı var mı?
· TME de ses varmı yada duyuyor musun?
· Dişlerini sıktığının veya gıcırdattığının farkında mısın?
· Sık sık baş ağrısı oluyor mu?

İŞARETLER:
Her çalışmada hastalar TME düzensizlikleri ile ilgili en sık rastlanan işaretlere göre muayene edilmişlerdir (kas hassasiyeti, TME hassasiyeti, TME sesleri, mandibuler hareketlerde kısıtlılık). Birçok çalışmada oklüzyon da rapor edilmiştir. Semptomlar ve yaşa göre belirlenen işaretler tanımlanmıştır. Bu çalışmalar TMED ile ilgili semptom ve işaretlerin prevalansının çocuklarda çok yüksek olduğunu göstermiştir. Çalışmalarda işaret ve semptomların genellikle yaş ile arttığının görülmesi ilginçtir ve bu çalışmaların sonucunda bulgularda çok büyük bir farklılık olduğu görülmüştür. Ancak bulunan değerlerin yetişkinlerin değerleriyle karşılaştırılması sonucunda elde edilen sonuç çocuklarda da TME düzensizliklerin sık olarak rastlandığı, ama bu değerlerin yaşla birlikte hep bir artış gösterdiğidir. Değerler yetişkinlerde çocuklara göre daha fazla çıkmaktadır.

Hem bu çalışmalar, hem de diğerleri TME düzensizliklerine bağlı semptomların prevalansının % 20-74 arasında, işaretlerin prevalansının ise % 22-68 arasında olduğunu göstermektedir. Birçok hekim hem prevalansdaki yüksekliği, hem de işaret ve semptomlardaki büyük değişikliği sorgulayacaktır.

Bu bulguların anlamlılığını anlamak için, incelenen işaret ve semptomlara daha iyi bakmak gerekir. Sorulması gereken önemli bir soru; rapor edilen bulgulann çiğneme sistemi yapılarındaki hastalık veya sağlığın doğru bir göstergesi olup olmadığıdır. Örneğin sık olan başağrıları her zaman TME düzensizlik işareti midir? Düşünülmesi gereken bir başka faktör ise kas hiperaktivitesinin oluştuğudur. Bu çalışmalarda sık sorulan bir soru; dişlerini sıkıyor ya da gıcırdatıyor musun? Sıkma veya gıcırdatma çoğunlukla çocuk uykudayken olur ve bu yüzden de hastalar sıklıkla bu aktivitelerden haberdar değildirler. Yapılan çalışmalarda genç yetişkinlerde diş gıcırdatmanın farkında olunmasıyla, anlamlı derecedeki diş gıcırdatmanın arasında çok zayıf bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Benzer bir başka problem deneklere eklem seslerini bildirmelerinde oluşur. 6-19 yaşları arasındaki popüllasyonda denekler tarafindan belirlenen TME sesleri arasında çok zayıf bir ilişki olduğu gösterilmişdir. Ayrıca deneklerin bildirdikleri ile muayene sırasında belirlenen bulgular arasında ağrı ve hareket sınırları hakkında hastaların aileleri sorgulandıklarında bile çok zayıf bir bağlantı olduğunu göstermişlerdir.

Semptomlarda olduğu gibi, bu çalışmalarda rapor edilen işaretlerin oranı dikkatle ele alınmalıdır. Örneğin eklem seslerinin kayıt edilmesinde farklı tekniklerin kullanılması aynı hastada bile farklı sonuçlar doğuracaktır. Ayrıca muayene eden hekimler arasındaki (reliability) güvenirlilik bile tartışmalıdır. Tüm bu degişkenler rapor edilen TME sesleri değerlendirilirken göz önünde tutulmalıdır.

Özetle, TMED’in işaret ve semptomlarının genç popülasyonda oldukça sık olduğu görülmektedir. Çok az sayıda çocuğun bu tarz problemden şikayet ettiğinin görülmesi muhtemelen çocukların toleransına bağlanabilir. Belki de bu oranlar genç popülasyondaki çiğneme sistemi disfonksiyonunun gerçek göstergesi değildir. Yetişkin popülasyonun %10 unda çiğneme sistemi ile ilgili bir rahatsızlık olduğu bildirilirken sadece %5’inde tedaviye ihtiyaç vardır. Bu oranın çocuklarda çok daha düşük olduğu yazarların ortak görüşleridir.

TMED COCUKLARDA NASIL TEDAVİ EDiLiR ?
Çok çeşitli makaleler ve kitaplar TMED’ nin çocuklardaki tedavisini anlatsa da çok az bilimsel data tedavilerin gerekliliğini ve etkinliğini desteklemektedir. Bu problemleri inceleyen az sayıdaki çalışmalardan birinde, Ingerslev TMED işaret ve semptomlarina sahip 366 çocuğun tedavilerini tanımlar. Çalışmaya anlamlı sayıda hasta dahil edilmiş olsa da, teşhis ve tedavi için çok iyi kontrol edilmemiştir. Çalışma çocuklardaki TME düzensizliklerinin çoğunun tedavisinde reversible, konservatif tedavilerin etkili olduğunu bildirmektedir. Ingerslev 6 aydan sonra çocuklarin % 57′ sinde işaret ve semptomların kaybolduğunu, % 34′ ünde semptomların kaybolduğunu, fakat bazı hafif şiddetteki işaretlerin devam ettiğini bildirmiştir. Çocukların sadece %9 ‘ unda 6 aylık konservatif bir tedavi sonucunda herhangi bir degişiklik olmamıştır.

Çocuklarda TME düzensizliklerin tedavisi için iyi kontrol edilmiş çalışmalar olmaması, yetişkinlerde yapılan çalışmalardan sonuç çıkarmaya yöneltir. Yetişkinlerdeki TME düzensizliklerin uzun dönem tedavileri gözden geçirilirse, konservatif tedavinin hastaların %80′ inde etkili olduğu görülür. Bu sonuçlar Ingerslev’in çocuklardaki çalışmasıyla paralel gözükmektedir.

Sonuç olarak, çocuklardaki birçok TME düzensizliğinin konservatif ve geri dönüşümlü tedavilerle etkili bir biçimde tedavi edilebileceği görülmektedir. Hafif dereceli fizik tedavi (ısı, masaj), hafif analjezikler ve okluzal apareyler gibi tedaviler uygundur. En uygun oklüzal apareyler hastanın okluzyonunu sürekli olarak değiştirmeyecek olanlardır. Düz yüzeyli apareyler kas fonksiyonlarını rahatlatarak kas ağrılarında azalmalara sebep olur. Şu da bilinmelidir ki, bir oklüzal aparey – özellikle sert akrilikten yapılmış olan bir aparey – eğer uzun dönem kullanılırsa, ark gelişimini kısıtlayabilir. Bu yüzden oklüzal aparey kullanımının 2 ayla sınırlandırılması uygundur. Yazarların görüşü de çocukların çoğunun tedaviye cevap verdiği ve oklüzal aparey kullanımının 4 ila 6 haftalardan sonra elimine edilebileceğidir.

Çocuklardaki TME düzensizliklerinin tedavisini değerlendiren iyi kontrol edilen çalışmalara ihtiyaç duyulduğu kesindir. Bu çalışmalar tedavileri değerlendirdiği için önemlidir ve teşhis için bir kontroldürler. Çocuklardaki bir çok TME düzensizlikleri 2 ana kategoriden birine ayrılabilir. Çiğneme kaslari diizensizlikleri ve disk deranjmanları. Etyolojileri ve tedavileri farklıdır ve bu yüzden bu düzensizlikler ayrı ayrı ele alınmalıdır.

ERKEN TEDAVİ TME DÜZENSİZLİKLERİNİ ÖNLEYEBiLiR Mi ?

Bu dönemde, hiç bir bilimsel çalışma TME düzensizliğinin önlenebildiğini bildirmez. Bazı hekimler ve yazarlar çeşitli oklüzal durumları olan bir çocuğun erken tedavisinin yetişkinlikteki bir TME düzensizliklerini azalttığını bildirseler de, herhangi bir dokümantasyon mevcut değildir. Bu alanda uzun dönemli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bir düzensizliği önleme kavramı söz konusu olduğunda, etyolojik faktörlerin kontrolü çok önem kazanır. TME düzensizliklerinin önlenmesi düzensizliğe sebep olduğu düşünülen etyolojik faktörlerin kontrolünü içermek zorundadır. Bu faktörlerden biri oklüzal durumdur. Bazı hekimler derin kapanış, çapraz kapanış ve açık kapanış gibi oklüzal durumları TME düzensizliklerine neden olan hazırlayıcı faktörlerden sayarlar. Eğer oklüzal durum tek etyoloji olsaydı, probleme yönelik bir tedavi gelecekteki TME düzensizliği oluşma şansını azaltırdı. Ne yazık ki, travma, emosyonel stres, bruksizm ve çeşitli sistemik durumlar gibi diğer etyolojik faktörler TME düzensizlikleri gelişmesinde sorumlu olabilmektedirler. Bu da çocuğun oklüzal durumu geliştirilse bile, TME düzensizliklerin diger etyolojik faktörler kontrol altına alınana kadar gelişeceğini gösterir. İşte diş hekiminin problemi de buradadır. Bir diş hekiminin tüm etyolojik faktörleri kontrol edebilmesi ve TME düzensizliğini önleyebilmesi mümkünmüdür? Bir diş hekimi travmayı, duygusal stresi, sistemik durumları ve bruksizmi kontrol edebilir mi? Bu elbette ki imkansızdir. Farklı bir açıdan bakarsak, eğer çeşitli oklüzal durumlar TME düzensizliklerine neden olursa, bu durumların erken düzeltilmesi, gelecekteki bir düzensizliğin oluşmasını azaltabilir. Bazı çalışmalar çeşitli oklüzal durumları çeşitli işaret ve semptomlar ile ilgili olduğunu göstermektedir. Fakat hala bazı çalışmalar da aralarında anlamlı bir bağıntı olmadığını göstermektedir. Oklüzyon ve TME düzensizlikleri arasında pozitif bir bağıntı olduğunu ifade eden çalışmalarda oklüzal durum tipi rapor edilmemiştir. Oklüzyon ve TME diizensizlik arasındaki ilişki basit bir neden sonuç ilişkisi olsaydı, sürekli rapor edilen bulgular olurdu.

Günümüzde bazı hekimlerler koruyucu hekimlik adına süt ve karışık dentisyon dönemlerinde maloklüzyonlar için tedavi yapmaktadırlar. Bu tedaviler tamamen klinik teşhislere dayanır. Kesinlikle bilimsel verilere dayanmaz. Bir diş hekimi yanlızca bu tedavilerin etkinliğini sorgulamakla kalmamalı, aynı zamanda “bu tedaviler TME düzensizliklerine sebep olur mu?” sorusunun da yanıtını aramalıdır. Bu soru tedavi kadar önemlidir.

Sonuçlar
Yapılan epidomiyolojik çalışmalar çocuklarda yetişkinlere oranla daha az olmakla birlikte yinede oldukça yüksek sayılabilecek bir oranda TME diizensizliklerine rastlandığını göstermektedir. Bu düzensizlikler yetişkinlerdekiyle aynı semptomları vermektedir. Ancak çocuklar bazı semptomları yetişkinlerin yarısı kadar bir oranda fark edebilmektedirler veya daha rahat bir şekilde tolere edebilmektedirler.

Çocuklarda yapılacak tedaviler de yine yetişkinlerle aynı olmaktadır. Ancak akılda bulundurulması gereken çok önemli 2 fark vardır:

1. Büyüme ve gelişme döneminde olan kranio-fasial bölgede çalışılıyor olunduğu ve uzatılan bir splint uygulamasının ark gelişimini olumsuz etkileyeceği,
2. Çocukların çiğneme sisteminde oluşan değişiklikleri büyüklere oranla daha iyi tolere edebilme yeteneklerinin olduğudur.

Sonuç olarak çocuklardaki bir çok TME diizensizliğinin konservatif ve dönüşümlü tedavilerle etkili bir biçimde tedavi edilebileceği görülmektedir. Baş ağrısı, kulak ağrısı eklem sesleri şikayetleri ile gelen hastalara nöromüsküler bir splint ile normal bir gene ilişkisi sağlanabilir. Oklüzal düzenlemeler için dikey boyut kaybı olmamasına çok dikkat edilecek şekilde aşındırmalar yapılabilir. Alt çene yeni bir nöromüsküler uyuma daha rahat adapte edilir. Fizyoterapi ve psikoterapi uygulamaları da yetişkinlerde olduğu gibi çocuklara da uygulanabilir. Ancak bu dönemde yapılacak herhangi bir uygulamanın TME düzensizlikleri önlediği hiçbir bilimsel çalışma ile desteklenmemiştir. Bir düzensizliğin önlenmesi kavramı ortaya atılınca etyolojik faktörlerin kontrolü önem kazanır. Oklüzyon ile TME düzensizlikleri arasında tam bir bağıntı olduğu söylenemez. Eğer böyle olsaydı tüm oklüzal bozukluklar eklemde düzensizliğe sebep olurdu. Büyürken yapılacak erken oklüzal düzenlemeler ileride oluşabilecek bir TME düzensizliğini önleyecektir diye bir şey söylenemez. Ayrıca diğer etyolojik faktörlerinde ortadan kaldırılması mümkün değildir (sistemik durum, bruksizm, psikolojik bozukluklar, travma).

Bunun yanısıra eklem düzensizliklerinin oluşumundan bahsederken dişleri hareket ettiren kuvvetlerin etyolojisindende bahsetmeliyiz. Dişler bir kuvvet sistemiyle nötral pozisyonlarına ulaşırlar. Intra ve extraoral kaslarin disharmonisi beraberinde bir diş hareketini getirir. Çocuklarda oral kuvvetler klinik incelemelerle gözlenebilir. Parmak emme, uzun süre emzik emilmesi, diğer bazı parafonksiyonlar engellenerek oklüzyonu bozacak kuvvetler ortadan kaldırılabilir. Bu çeşit bir yaklaşımla da, ileride olabilecek muhtemel bir TME düzensizliği engellenmeye çalışılabilir.

LİTERATÜR:

1) Temporomandibular Disorders in Children. Jeffrey P.Okeson, DMD.
Pediatric Dentistry: December, 1989 – Volume 11
2) Fearon, C.G. and Serwatka, W. J. (1983). Stress; A common denominator for nonorganic TMJ pain-dysfunction. J. Prosth. Dent. 49:805-8.
3) Das Kiefergelenk und seine Erkrankungen. Douglas H.Morgan, D.D.S., Leland R. House, M.D., Will,am P. Hall, M.D., S. James Vamvas, D.D.S., F.A.C.D. Kalifomien. Quintessenz Verlags GmbH 1985
4) Tanne K; Tanaka E; Sakuda M. Association between malocclusion and temporomandibular disorders in orthodontic patients before treatment. J Orofacial Pain 1993 Spring; 7(2): 156-62.
5) Mintz SS. Craniomandibular dysfunction in children and adolescents: a review. Cranio 1993 Jul;11(3):224-31.
6) Schneider PE; Mohamed SE; Olinde RD. Temporomandibular disorder in a child. J Clin Pediatr Dent 1991 Fall;16(1):5-9.
7) Mitchell RJ. Etiology of temporomandibular disorders. Curr Opin Dent 1991 Aug;1(4):471-5.
8) Tallents RH; Catania J; Sommers E. Temporomandibular joint findings in pediatric populations and young adults: a critical review. Angle Orthod 1991 Spring;61(1):7-16.
9) Egermark-Erickson I, Ingerwall B, Carlsson GE. The dependence of mandibular dysfunction in children on functional and morphologic malocclusion. Am J. Orthod. 1983: 83: 187-194.
10) Egermark-Ericksson I, Carlsson GE, Magnussen T. A long-term epidemiologic study of the relationship between occusal factors and mandibular dysfunction in children and adolescents. J. Dent. Res. 1987: 66: 67-71.
11) Skeppar J, Nilner M. Treatment of cranionmandibular disorders in children and young adults. J. Orofacial Pain 1993: 7: 362-369.